Se você é patologista, conhece o caminho de um laudo narrativo de uma peça oncológica. O oncologista procura o status das margens no terceiro parágrafo. O cirurgião liga para perguntar quantos linfonodos foram examinados. Meses depois, alguém que notifica a Cuenta de Alto Costo (CAC, o registro colombiano de doenças de alto custo) tenta deduzir o grau de um texto que o mencionava de forma implícita.
O laudo sinóptico existe para que isso não aconteça. Ele não substitui o critério do patologista nem a descrição: acrescenta uma estrutura em que cada dado importante tem um lugar fixo e não pode ser omitido sem que se perceba.
Em resumo
- Um laudo sinóptico apresenta os dados do tumor como pares de campo e valor, com uma lista definida de elementos para cada tipo de câncer.
- O ICCR divide seus elementos em core, essenciais para o manejo, o estadiamento ou o prognóstico, e non-core, recomendados. A soma dos core é o padrão mínimo de laudo.
- O Histeva traz 22 modelos de laudo, 9 deles protocolos oncológicos baseados no ICCR, e codifica em CID-10, CID-O-3.2 e SNOMED CT.
- O Histeva não deixa assinar um laudo oncológico com campos sinópticos obrigatórios vazios ou sem códigos.
- Do laudo codificado sai pré-preenchida a notificação de câncer à CAC (Resolução 247 de 2014) e os eventos 155 e 115 do SIVIGILA, o sistema de vigilância em saúde pública da Colômbia.
- A IA propõe o rascunho sinóptico e revisa a consistência antes da assinatura, mas não assina nem muda o status do caso.
Texto livre versus laudo sinóptico
Um laudo em texto livre depende da memória e do estilo de quem o escreve. Dois patologistas do mesmo laboratório podem descrever a mesma peça com estruturas diferentes, e os dois podem estar corretos. O problema aparece quando outra pessoa precisa encontrar um dado: o clínico, o comitê de tumores, o auditor da EPS (as operadoras de saúde da Colômbia) ou o registro de câncer.
O laudo sinóptico resolve duas coisas ao mesmo tempo. Para quem lê, cada dado está sempre no mesmo lugar. Para o laboratório, a completude deixa de depender da memória: se o protocolo exige o status das margens, o campo está ali, vazio, até que alguém o preencha.
O formato sinóptico não elimina a prosa. No Histeva, o laudo mantém a descrição macroscópica, a microscópica, uma linha de diagnóstico por espécime, a tabela de resultados de técnicas e um comentário livre. Os dados sinópticos se somam a isso.
O que são os protocolos ICCR
O ICCR, International Collaboration on Cancer Reporting, publica datasets de laudo para diferentes tipos de câncer, construídos com base em evidência e com estilo e conteúdo comuns. A utilidade prática deles está em uma distinção:
- Elementos core. São essenciais para o manejo clínico, o estadiamento ou o prognóstico, e têm respaldo de evidência. A soma de todos os core de um câncer é o padrão mínimo de laudo.
- Elementos non-core. Foram acordados como parte do dataset e são recomendados como boa prática, mas não têm o mesmo nível de evidência.
Essa distinção serve para decidir o que deve bloquear a assinatura e o que não deve. Um campo core vazio é um laudo incompleto. Um campo non-core vazio pode ser uma decisão razoável.
Os protocolos oncológicos do Histeva
Os modelos oncológicos do Histeva são baseados em datasets do ICCR, em espanhol, e cada um define seus campos obrigatórios.
| Modelo | Alguns campos obrigatórios |
|---|---|
| Carcinoma invasivo de mama (ressecção) | Grau de Nottingham, margens, linfonodos examinados e comprometidos, RE, RP, HER2, pT e pN |
| Carcinoma de mama em biópsia por agulha grossa | Número de fragmentos, tipo e grau histológico, RE, RP e HER2 |
| Carcinoma colorretal (ressecção) | Invasão venosa extramural, brotamento tumoral, margens, proteínas de reparo, pT e pN |
| Adenocarcinoma de próstata (biópsia por agulha) | Fragmentos totais e com carcinoma |
| Carcinoma do colo do útero | Procedimento, tipo histológico e invasão do espaço linfovascular |
| Carcinoma de endométrio (histerectomia) | Invasão miometrial, subtipo molecular e estádio FIGO 2023 |
| Melanoma cutâneo primário | Subtipo, margem periférica, margem profunda e pT |
| Carcinoma de pulmão (ressecção) | Invasão da pleura visceral, margens, pT e pN |
| Carcinoma de tireoide | Invasão capsular e vascular, extensão extratireoidiana, pT e pN |
Muitos campos são obrigatórios conforme a resposta a outro. Na mama, se a paciente recebeu terapia neoadjuvante, a resposta ao tratamento passa a ser obrigatória. Se as margens estão livres, exige-se a distância até a margem mais próxima. Se há linfonodos comprometidos, exige-se a extensão extranodal. Na próstata, quando há fragmentos com carcinoma, pedem-se o padrão de Gleason e o grupo de grau ISUP.
Os outros 13 modelos cobrem diagnósticos não oncológicos por órgão, como biópsia gastrointestinal, pele inflamatória ou placenta, as citologias (Bethesda 2014, Sistema de Paris, Bethesda de tireoide e líquidos serosos) e um laudo em texto livre.
Codificação: CID-10, CID-O-3.2 e SNOMED CT
Um laudo sinóptico sem códigos continua difícil de consultar. O Histeva codifica cada laudo em três sistemas:
- CID-10, a classificação de diagnósticos usada pelo sistema de saúde e pelo faturamento.
- CID-O-3.2, a classificação de oncologia, com topografia (onde está o tumor) e morfologia com seu código de comportamento, que distingue, entre outros, o benigno, o in situ e o maligno.
- SNOMED CT, que é carregado quando o laboratório tem a licença correspondente.
Cada modelo sugere os códigos esperados para o seu órgão, e o agente de codificação propõe códigos limitados ao catálogo carregado. A busca de casos anteriores funciona pelo texto do diagnóstico e pelo código, o que permite encontrar todos os casos com uma determinada morfologia sem depender de como foram redigidos.
Por que a completude importa para a CAC
A notificação de pacientes com câncer à Cuenta de Alto Costo, regulada pela Resolução 247 de 2014, inclui dados que nascem no laudo de patologia. Se o laudo não os traz de forma explícita, alguém os reconstrói à mão depois, ou eles são notificados incompletos.
No Histeva, quando um caso oncológico é assinado, é criado um rascunho do registro para a CAC pré-preenchido a partir do laudo codificado e dos resultados de técnicas: a data e a confirmação histopatológica do diagnóstico, a topografia e a morfologia em CID-O-3.2, o código CID-10, o grau, a lateralidade e, na mama, os receptores hormonais, HER2 e Ki-67. Um auditor do laboratório revisa e valida esse rascunho antes de exportá-lo. Os campos de estadiamento clínico ficam para quem tem essa informação. O mesmo acontece com os eventos 155 e 115 do SIVIGILA. O valor de um laudo completo aparece aqui: o que o patologista assinou chega ao registro sem ser digitado de novo.
Assinatura, versões e bloqueios
Antes da assinatura, o Histeva verifica se cada espécime tem sua linha de diagnóstico, se os campos sinópticos obrigatórios estão preenchidos e se o caso oncológico tem códigos. Se há técnicas pendentes, ele avisa e exige um motivo para assinar mesmo assim.
A assinatura usa autenticação de dois fatores TOTP. Cada versão é guardada como um documento imutável com hash SHA-256 e publicada em PDF/A com um QR que qualquer pessoa pode escanear para verificar sua validade. Corrigir um laudo assinado não o sobrescreve: emite-se um adendo ou uma retificação com motivo, e a versão anterior fica intacta. As lâminas que sustentam o diagnóstico ficam rastreadas na sua cadeia de custódia. Veja rastreabilidade de amostras de patologia.
O que a IA faz, e o que não faz
Dois agentes acompanham o laudo. O de rascunho sinóptico usa o seu ditado ou texto microscópico e propõe valores para os campos do modelo, que você escolhe aplicar. O de consistência revisa antes da assinatura a lateralidade, o órgão, o sexo e a idade em relação ao diagnóstico, os campos faltantes e a coerência da imuno-histoquímica, e mostra o que encontra na janela de assinatura.
Nenhum assina, nenhum muda o status do caso e nenhum recebe o nome nem o documento do paciente. Todos começam desligados e só são ativados com uma avaliação aprovada.
Para ver o laudo dentro do fluxo completo, confira software de patologia, a leitura com patologia digital, como os casos assinados viram cobranças em faturamento do laboratório de patologia, ou solicite uma demonstração.
