Si eres patólogo, conoces el recorrido de un informe narrativo de una pieza oncológica. El oncólogo busca el estado de los márgenes en el tercer párrafo. El cirujano llama para preguntar cuántos ganglios se examinaron. Meses después, alguien que reporta a la Cuenta de Alto Costo intenta deducir el grado de un texto que lo mencionaba de forma implícita.
El informe sinóptico existe para que eso no pase. No reemplaza el criterio del patólogo ni la descripción: agrega una estructura donde cada dato que importa tiene un lugar fijo y no se puede omitir sin que se note.
En resumen
- Un informe sinóptico presenta los datos del tumor como pares de campo y valor, con una lista definida de elementos para cada tipo de cáncer.
- El ICCR divide sus elementos en core, esenciales para el manejo, la estadificación o el pronóstico, y non-core, recomendados. La suma de los core es el estándar mínimo de reporte.
- Histeva trae 22 plantillas de informe, 9 de ellas protocolos oncológicos basados en ICCR, y codifica en CIE-10, CIE-O-3.2 y SNOMED CT.
- Histeva no deja firmar un informe oncológico con campos sinópticos obligatorios vacíos o sin códigos.
- Del informe codificado sale precargado el reporte de cáncer a la CAC (Resolución 247 de 2014) y los eventos 155 y 115 de SIVIGILA.
- La IA propone el borrador sinóptico y revisa la consistencia antes de firmar, pero no firma ni cambia el estado del caso.
Texto libre contra informe sinóptico
Un informe en texto libre depende de la memoria y del estilo de quien lo escribe. Dos patólogos del mismo laboratorio pueden reportar la misma pieza con estructuras distintas, y los dos pueden ser correctos. El problema aparece cuando otra persona tiene que encontrar un dato: el clínico, el comité de tumores, el auditor de la EPS o el registro de cáncer.
El informe sinóptico resuelve dos cosas a la vez. Para el lector, cada dato está siempre en el mismo sitio. Para el laboratorio, la completitud deja de depender de la memoria: si el protocolo exige el estado de los márgenes, el campo está ahí, vacío, hasta que alguien lo llena.
Lo sinóptico no elimina la prosa. En Histeva el informe conserva la descripción macroscópica, la microscópica, una línea de diagnóstico por espécimen, la tabla de resultados de técnicas y un comentario libre. Los datos sinópticos se suman a eso.
Qué son los protocolos ICCR
El ICCR, International Collaboration on Cancer Reporting, publica datasets de reporte para distintos tipos de cáncer, construidos sobre evidencia y con un estilo y contenido comunes. Su utilidad práctica está en una distinción:
- Elementos core. Son esenciales para el manejo clínico, la estadificación o el pronóstico, y tienen respaldo de evidencia. La suma de todos los core de un cáncer es el estándar mínimo de reporte.
- Elementos non-core. Se acordaron como parte del dataset y se recomiendan como buena práctica, pero no tienen el mismo nivel de evidencia.
Esa distinción sirve para decidir qué debe bloquear la firma y qué no. Un campo core vacío es un informe incompleto. Un campo non-core vacío puede ser una decisión razonable.
Los protocolos oncológicos de Histeva
Las plantillas oncológicas de Histeva están basadas en datasets ICCR, en español, y cada una define sus campos obligatorios.
| Plantilla | Algunos campos obligatorios |
|---|---|
| Carcinoma invasivo de mama (resección) | Grado de Nottingham, márgenes, ganglios examinados y comprometidos, RE, RP, HER2, pT y pN |
| Carcinoma de mama en biopsia por aguja gruesa | Número de cilindros, tipo y grado histológico, RE, RP y HER2 |
| Carcinoma colorrectal (resección) | Invasión venosa extramural, gemación tumoral, márgenes, proteínas de reparación, pT y pN |
| Adenocarcinoma de próstata (biopsia por aguja) | Cilindros totales y con carcinoma |
| Carcinoma de cuello uterino | Procedimiento, tipo histológico e invasión del espacio linfovascular |
| Carcinoma de endometrio (histerectomía) | Invasión miometrial, subtipo molecular y estadio FIGO 2023 |
| Melanoma cutáneo primario | Subtipo, margen periférico, margen profundo y pT |
| Carcinoma de pulmón (resección) | Invasión de pleura visceral, márgenes, pT y pN |
| Carcinoma de tiroides | Invasión capsular y vascular, extensión extratiroidea, pT y pN |
Muchos campos son obligatorios según la respuesta a otro. En mama, si la paciente recibió terapia neoadyuvante, la respuesta al tratamiento pasa a ser obligatoria. Si los márgenes están libres, se exige la distancia al margen más cercano. Si hay ganglios comprometidos, se exige la extensión extranodal. En próstata, cuando hay cilindros con carcinoma, se piden el patrón de Gleason y el grupo de grado ISUP.
Las otras 13 plantillas cubren diagnósticos no oncológicos por órgano, como biopsia gastrointestinal, piel inflamatoria o placenta, las citologías (Bethesda 2014, Sistema de París, Bethesda de tiroides y líquidos serosos) y un informe de texto libre.
Codificación: CIE-10, CIE-O-3.2 y SNOMED CT
Un informe sinóptico sin códigos sigue siendo difícil de consultar. Histeva codifica cada informe en tres sistemas:
- CIE-10, la clasificación de diagnósticos que usan el sistema de salud y la facturación.
- CIE-O-3.2, la clasificación de oncología, con topografía (dónde está el tumor) y morfología con su código de comportamiento, que distingue, entre otros, lo benigno, lo in situ y lo maligno.
- SNOMED CT, que se carga cuando el laboratorio cuenta con la licencia correspondiente.
Cada plantilla sugiere los códigos esperables para su órgano, y el agente de codificación propone códigos limitados al catálogo cargado. La búsqueda de casos previos funciona por texto del diagnóstico y por código, lo que permite encontrar todos los casos con una morfología dada sin depender de cómo se redactaron.
Por qué la completitud importa para la CAC
El reporte de pacientes con cáncer a la Cuenta de Alto Costo, regulado por la Resolución 247 de 2014, incluye datos que nacen en el informe de patología. Si el informe no los tiene de forma explícita, alguien los reconstruye a mano después, o se reportan incompletos.
En Histeva, cuando se firma un caso oncológico, se crea un borrador del registro para la CAC precargado desde el informe codificado y los resultados de técnicas: la fecha y la confirmación histopatológica del diagnóstico, la topografía y la morfología en CIE-O-3.2, el código CIE-10, el grado, la lateralidad y, en mama, los receptores hormonales, HER2 y Ki-67. Un auditor del laboratorio revisa y valida ese borrador antes de exportarlo. Los campos de estadificación clínica quedan para quien tiene esa información. Lo mismo ocurre con los eventos 155 y 115 de SIVIGILA. El valor de un informe completo se ve aquí: lo que el patólogo firmó llega al registro sin volver a digitarse.
Firma, versiones y bloqueos
Antes de firmar, Histeva revisa que cada espécimen tenga su línea de diagnóstico, que los campos sinópticos obligatorios estén llenos y que el caso oncológico tenga códigos. Si hay técnicas pendientes, lo advierte y exige un motivo para firmar de todos modos.
La firma usa doble factor TOTP. Cada versión se guarda como un documento inmutable con hash SHA-256 y se publica en PDF/A con un QR que cualquiera puede escanear para verificar su validez. Corregir un informe firmado no lo sobrescribe: se emite una adenda o una enmienda con motivo, y la versión anterior queda intacta. Las láminas que respaldan el diagnóstico quedan trazadas en su cadena de custodia. Ver trazabilidad de muestras de patología.
Lo que hace la IA, y lo que no
Dos agentes acompañan el informe. El de borrador sinóptico toma tu dictado o texto microscópico y propone valores para los campos de la plantilla, que tú eliges aplicar. El de consistencia revisa antes de firmar la lateralidad, el órgano, el sexo y la edad frente al diagnóstico, los campos faltantes y la coherencia de la inmunohistoquímica, y muestra lo que encuentra en el diálogo de firma.
Ninguno firma, ninguno cambia el estado del caso, y ninguno recibe el nombre ni el documento del paciente. Todos arrancan apagados y solo se activan con una evaluación aprobada.
Para ver el informe dentro del flujo completo, revisa software de patología, la lectura con patología digital, cómo los casos firmados se convierten en cobros en facturación del laboratorio de patología, o solicita una demo.
